|| 您当前的位置:首页 > 护理知识

                  护理记录单书写要求

                  来源:  作者:  (查看评论)

                  一、护理记录单书写要求

                  一般要求:

                  ①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无

                  错别字,签全名。

                  ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常

                  规要求。

                  ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记

                  录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗

                  ,护理措施等。     

                  ④护理级别书写次数要求记录

                      一级护理病人1~2记录一次

                      二级护理病人3~4记录一次

                      三级护理病人5~6录一次

                      如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记

                     注意:评估时相应时间?#25913;?#24212;记录生命体征

                  ⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结。

                  2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方?#20581;?#20027;

                  诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

                  3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记

                  录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗

                  ,护理措施等。

                  4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示×

                  ×,胃镜示××,?#39135;?#31034;××,CT示××。

                  5、护理措施及效果评价

                  原则上是有护理措施就得有效果评价。

                  护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮

                  助疾病恢复的一?#38047;?#25928;的措施。

                  例如:定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。

                  半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺?#19981;?#20986;现呼吸困难

                  发绀后,呼吸衰竭、气胸;

                  头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。

                  平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修

                  下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。

                  发烧病人物理降温均属于护理措施。

                  6、出入液量记录

                  正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大

                  手术后或?#21152;?#24515;脏病、肾脏病、肝?#19981;?#33145;水等疾病?#20445;?#38656;记录病人昼夜摄入和

                  排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治?#21697;?#26696;的重要依据。因此护士必

                  须及时准确地做好这项工作。

                  记录内容与要求:

                  每日摄入量

                  包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测

                  定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。

                  每?#24352;?#20986;量

                  包括粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿

                  者,可记录?#30475;文?#37327;,24h计总量。此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸

                  腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出?#32771;?#20197;测量

                  和记录。

                  记录方法:

                  严格按照医嘱执行

                  夜班护士按规定时间(7Am)总结24h的出入液量并用蓝?#30452;?#22635;写在体温单的专

                  ?#25913;凇?/font>

                  7、总之:

                  ①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

                  ②记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如

                  :心衰病人,医生查体重点是心脏和?#21361;?#24515;脏听诊有无奔马律、肺罗音等;而

                  护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等,用以观察病情是否转归。

                  ③记录化验检查的阳性结果,以便观察病情。不要求写主观分析内容。

                  ④护理操作的内容应记录操作时间,关键的步骤等。

                  ⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应,从而能体现护理程序的连贯

                  性。

                  ⑥病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察?#20445;?#35266;察同样?#24425;?#21307;嘱,要记

                  录医生的全名嘱观察的内容。

                  ⑦记你所做的事、做你所写的,没有做的不能记录,记录的内容,可作为法律

                  依据来举证,以保护护士的合法权益。

                  二、手术护理记录单

                  1、页面清洁,字迹工整,无错别字。

                  2、页面记录的重点包括病人姓名,性别,年龄,药物过敏史,手术名称,手术

                  时间,病人术前意?#36857;?#25163;术体位,术中输血,输液情况,尿量,术后放置引流

                  管情况,生命体征,皮肤情况,病?#39034;?#23460;意?#35760;?#20917;。

                  敷料,器械清点记录准确无误,术前,关前,关后核对数目相符。

                  ?#19981;兀?#22120;械护士签全名。

                  三、护理记录单存在的问题

                  1、病情记载太简单,只有主诉,无症状,体征等,主动询问病人的少。

                  2、护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受,必须注明“患者主诉

                  ……”。例如,“病人血压偏高”为主观记录,护士只描述血压的测量数值,

                  不加评估。

                  3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如,?#20154;浴?#21683;痰、痰的性质、颜色

                  、量是否带血等无应描述。

                  4、出入量记录不准确,只记录输液量,未记录饮食量。

                  5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。

                  6、病情记录不真实,同一疾病病人,二次入院病情描述与第一次入院截然不同

                  。?#20272;?#20013;所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化?#20445;?#29992;药处理,找不到与

                  诊断有关的内容。

                  7、只注重专科疾病,忽视整体评估。例如:“支气管患者,专科描述?#20154;浴?#21683;

                  痰等症状,下面出现糖尿病饮食。还?#26657;?#31958;尿病患者合并眼底出血,在内科住

                  院?#20445;?#25252;士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差,指导患者×××××等等。

                  几天后,转入眼科病房治疗,眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年,

                  查视力为0.01……”。几天之内患者入住两个病区,但护理记录判若两人。说

                  明护士没有全面评估病人,只重视专科疾病。再例如:诊断“慢支?#20445;?#32467;果出

                  现糖尿病饮食等。

                  8、个别护理措施缺乏效果评价

                  9、抄袭医疗记录:护士担心护理记录与医疗记录不符,会给自己引起麻烦。例

                  如:“护理记录单出现心前区吹风样杂音,两肺湿罗音”等,这?#24471;?#25252;士对护

                  理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。

                  考试辅导
                  最近更新内容
                  Google广告
                  浙江十一选五开奖时间